Obrazac Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

Javni natječaj za davanje u zakup gradskih prostora udrugama i ostalim organizacijama civilnog društva

Obrazac prijave na javni natječaj

Prijava za prostor oglašen pod rednim brojem	Adresa prostora
Ako prostor namjeravate koristiti u partnerstvu s drugim organizacijama navedite njihove nazive (upisati naziv, adresu, telefon, ovlaštenu osobu)	1. 2. 3. ...

I. PODACI O PRIJAVITELJU
Naziv, OIB
Sjedište i adresa
Osnivači
Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/ca, direktor/ica) i OIB
Telefon, mobitel
Adresa e‐pošte
Internet stranica
Godina osnutka
Datum upisa u matični registar (npr. registar udruga)
Registarski broj
RNO broj (registar neprofitnih organizacija)
IBAN žiro računa i naziv banke
Ciljevi osnivanja (sukladno statutu ili osnivačkom aktu)
Svrha i područje djelovanja
Djelatnosti (sukladno statutu ili osnivačkom aktu)
II. NAMJENA
Vrste usluga koje će se pružati i aktivnosti koje će se provoditi u prostoru za koji se prijavljujete
Projekti /programi koji će se provoditi s partnerskom organizacijom, sukorisnikom prostora
III. KRITERIJI I MJERILA ZA BODOVANJE
Godine djelovanja prijavitelja (upisati broj)
Broj zaposlenika prijavitelja u trenutku raspisivanja natječaja (upisati broj)
Ostvarene financijske potpore za projekte/programe u posljednje dvije godine
‐ iz proračuna Grada Zagreba
‐ iz EU fondova i programa
‐ iz državnog proračuna
‐ od drugih izvora (inozemni javni izvori; domaće i inozemne privatne i/ili javne zaklade)
Ostvarena priznanja i nagrade u posljednjih 5 godina	(navesti ime priznanja nagrade i sl.)
‐međunarodna
‐državna
‐Grada Zagreba
‐strukovna
Prethodno ulaganje u uređenje gradskog prostora koji je predmet natječaja (u posljednjih 5 godina) učinjeno uz odobrenje Grada Zagreba (u smislu svih preinaka u gradskom prostoru koje se ne mogu odnijeti iz gradskog prostora)	Da	Ne
(Navesti iznos ulaganja)
6. Programske aktivnosti i društveni značaj aktivnosti organizacije Opisuju se najviše dvije programske aktivnosti po izboru prijavitelja tijekom proteklih 5 godina na maksimalno 10 stranica teksta po izabranoj aktivnosti
Programske aktivnosti koje uključuju rad u zajednici (pružanje socijalnih usluga, organiziranje javnih programa, edukacije, radionice, dnevni boravci i sl. te neposredni rad s korisnicima na zaštiti ljudskih i socioekonomskih prava, neposredni rad s lokalnom zajednicom)
Programske aktivnosti zagovaranja za opće dobro (zagovaranje politika zaštite okoliša, unapređenje demokratskih procesa, zagovaranje za ljudska prava, zagovaranje radničkih prava, zaštita potrošača, unapređenje životnog standarda, zagovaračke aktivnosti za prava manjina i sl.)
Programske aktivnosti kulturno-umjetničkog stvaralaštva i provođenja javnih kulturno-umjetničkih programa (produkcija kulturno-umjetničkog sadržaja, organizacija izložbi i javnih izvedbi iz polja likovnih, glazbenih i drugih umjetnosti)
Programske aktivnosti u polju amaterskog i rekreativnog sporta (organiziranje sportskih aktivnosti za djecu i mlade te rekreativnih aktivnosti za odrasle)

IZJAVA O DAVANJU SUGLASNOSTI NA KORIŠTENJE OSOBNIH PODATAKA. Prihvaćanjem ove Izjave smatra se da, sukladno članku 7. Zakona o zaštiti osobnih podataka, slobodno i izričito dajete privolu na prikupljanje i daljnje obrađivanje Vaših osobnih podataka ustupljenih Gradu Zagrebu, kao korisniku, u svrhe koje su ovdje navedene. Radi se o dobrovoljnom davanju podataka.

PROVJERITE SADRŽI LI PRIJAVA:

U papirnatom obliku u jednom primjerku: Obrazac prijave s popunjenim svim osnovnim podacima o organizaciji civilnog društva s opisom dosadašnjeg rada i djelovanja te planom aktivnosti u predstojećem razdoblju, Izvadak iz matičnog registra u koji je prijavitelj upisan ‐ ispis internetske stranice (registar udruga, registar sportskih organizacija, registar umjetničkih organizacija i slično ovisno o području djelovanja prijavitelja), Dokaz da su osoba/osobe ovlaštene za zastupanje udruge u mandatu ako to nije razvidno iz izvatka iz matičnog registra, Dokaz o upisu u Registar neprofitnih organizacija (ispis internetske stranice RNO‐a), Presliku financijskog izvješća za prethodnu godinu (za obveznike dvojnog i jednostavnog knjigovodstva), s pečatom o zaprimanju nadležnog tijela ili izjavu o neaktivnosti s pečatom o zaprimanju nadležnog tijela, Presliku važećeg statuta prijavitelja sa svim izmjenama i dopunama, Javnobilježnički ovjerena izjava osobe ovlaštene za zastupanje prijavitelja o nepostojanju duga s osnove potraživanja Grada Zagreba (u izvorniku ili ovjerenom presliku), Potvrdu Porezne uprave o stanju duga po osnovi javnih davanja o kojima službenu evidenciju vodi porezna uprava, ne stariju od 30 dana od dana objave javnog natječaja (u izvorniku ili ovjerenoj preslici), Uvjerenje Općinskog kaznenog suda da se protiv udruge‐prijavitelja ne vodi kazneni postupak, ne starije od 30 dana od dana objave javnog natječaja, Uvjerenje Općinskog kaznenog suda da se protiv osobe ovlaštene za zastupanje prijavitelja ne vodi kazneni postupak, ne starije od 30 dana od dana objave javnog natječaja, Ukoliko prijavitelj namjerava prostor koristiti u suradnji/partnerstvu sa drugom/drugim udrugom/udrugama, mora dostaviti obrazac izjave o postojanju partnerskog odnosa na kojem su javnobilježnički ovjereni potpisi osoba ovlaštenih za zastupanje prijavitelja i svih partnera, Popis i opis aktivnosti koje će se provoditi u prostoru, za provođenje kojih je prijavitelj registriran i koje su u okviru oglašene namjene‐područja aktivnosti za prostor za koji je prijava na natječaj, Ukoliko prijavitelj u dijelu prijave oznake III. Kriteriji i mjerila za bodovanje navodi podatke pod točkama 1-2. potrebno je dostaviti: - dokaz nadležnog tijela o godinama aktivnog djelovanja (ako je duži od datuma upisa u registar udruga RH) - dokaz o broju zaposlenih osoba (ugovor o radu), Ukoliko prijavitelj u dijelu prijave oznake III. Kriteriji i mjerila za bodovanje navodi podatke pod točkom 3. potrebno je navesti broj ostvarenih financijskih potpora (ne iznos) u posljednje dvije godine, a kao dokaz priložiti presliku ugovora ili odluke o financiranju projekata ili programa prijavitelja kada se oni financiraju iz državnog, gradskog proračuna i/ili drugih javnih izvora (EU, inozemni javni izvori; domaće i inozemne privatne i/ili javne zaklade), Ukoliko prijavitelj u dijelu prijave oznake III. Kriteriji i mjerila za bodovanje navodi podatke pod točkom 4. ostvarena priznanja i nagrade, u posljednjih pet godina, potrebno je dostaviti dokaz o istome (presliku nagrade, priznanja), Ukoliko prijavitelj u dijelu prijave oznake III. Kriteriji i mjerila za bodovanje navodi podatke pod točkom 5. potrebno je dostaviti dokaz o ulaganjima, troškovnik i odobrenje Grada Zagreba za uređenje prostora, Ukoliko prijavitelj u dijelu prijave oznake III. Kriteriji i mjerila za bodovanje navodi podatke pod točkom 6. opis najviše dvije programske aktivnosti po izboru prijavitelja tijekom proteklih 5 godina na maksimalno 10 stranica teksta po izabranoj aktivnosti potrebno je dostaviti dokaz o navedenom (npr. kada su održavani navedeni događaji, tko im je prisustvovao, kome su upućeni pozivi, da li su na tim događaji sastavljeni nekakvi zapisnici, kakav učinak su polučili, koji su rezultati aktivnosti koji ste postigli, molimo uključite ukupan broj korisnika i broj provedenih aktivnosti, konkretne promjene, prema strateškim ciljevima organizacije (u zajednici, u kvaliteti života korisnika i sl.) koje su nastale kao rezultat vaših aktivnosti, da li ste ostvarili suradnju s medijima u proteklom razdoblju ili drugim dionicima na aktivnostima vezanim uz promociju projekta ili usluga korisnicima. Navedite ključne priloge koji dokazuju medijsku prisutnost, navedite članstvo vaše organizacije u mrežama, koalicijama, inicijativama, odborima, povjerenstvima, link na vašu web stranicu ukoliko ju imate i sl. Napomena: Svi dokazi u dijelu prijave oznake III. Kriteriji i mjerila za bodovanje za sve navedene točke mogu se priložiti na USB sticku koji je onda sastavni dio prijave na natječaj.
Mjesto i datum:

MP

Ime i prezime te potpis osobe ovlaštene za zastupanje